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 면역항암제, 순차로 2차에서 사용? 잘못된 의견

이전까지의 폐암 표적 면역항암제의 화두는 2차 치료에서 1차 치료로 얼마나 잘 자리잡는지에 대한 부분이었다. 그러나 이제는 1차 치료에서도 단독요법보다 병용요법을 통해 어떻게 시너지를 낼 수 있는지를 입증해야 하는 상황이 됐다.

연세암병원 폐암센터 종양내과 홍민희 교수는 “면역항암제 1차 병용요법이 환자들에게 제시하는 차별화된 치료 혜택은 분명히 존재한다”고 말한다.
 

그는 “키트루다(성분명: 펨브롤리주맙)의 경우, 1차 병용요법은 PD-L1 발현율과 상관없이 모든 비소세포폐암 환자들에게 적용 가능해 그동안 면역항암제의 혜택을 받지 못했던 환자들에게도 면역항암제 치료 옵션을 열어줬다는 의미가 있다”고 말한다.

키트루다 1차 단독요법은 기존 항암제들이 갖고 있었던 내성, 부작용 등 많은 문제를 극복했으나 PD-L1 50%가 넘는 약 30%의 환자에만 적용할 수 있다는 한계가 있었다. 이에 키트루다 1차 병용요법이 그동안 면역항암제의 혜택을 받지 못했던 나머지 70%의 환자들에게도 면역항암제로의 접근을 가능하게 했다는 뜻이다.

홍 교수는 “실제로도 진료 현장에서 면역항암제 1차 병용요법을 선택하고 있다. 단, 제약사로부터 일부 금액을 환급을 받더라도 치료비가 적지 않은 편이기 때문에 환자에게 자세한 설명을 하고 있다. 한번 치료가 시작되면 다른 치료법으로 바꾸기가 쉽지 않기 때문에 처음부터 모든 옵션을 이야기 하는 측면도 있다”고 설명했다.

이어 “면역항암제 1차 병용요법의 효과는 환자의 나이, 컨디션과 크게 관계없다. 환자가 약을 견딜 수 있다면 가장 좋은 치료법이다. 단, PD-L1이 50% 이상인 경우 컨디션이 너무 좋지 않아 세포독성항암제와의 병용이 어렵다면 키트루다 단독요법도 고려한다. 중요한 건 1차 치료에서 가장 좋은 방법은 키트루다 병용 또는 단독요법이라는 것”이라고 말했다.

폐암은 다른 암종보다 뇌 전이가 잦은 편이다. 뇌 전이 환자에도 면역항암제 1차 병용요법을 쓰는 것이 더 효과가 있을까.

홍 교수는 “뇌 전이 환자에는 데이터 상 세포독성항암제보다는 면역항암제 병용요법이 더 좋다. 다만, 수술이나 방사선 등 뇌 전이 부분 치료를 하지 않은 환자에서 이 둘의 효과를 직접 비교한 임상은 없다. 대부분의 임상에는 안정화된 뇌 전이 환자만을 포함한다. 따라서 머리가 너무 아프고 뇌압이 상승돼 있는 환자들에 대한 답은 할 수 없다”고 말했다.

이어 “안정화된 뇌 전이 환자에는 당연히 키트루다가 더 효과적이며, 이는 데이터가 증명한다. 뇌 전이와 같이 예후가 안 좋은 간 전이 역시 기존요법보다 키트루다 병용요법이 효과가 좋다”고 강조했다.

최근에는 면역항암제의 역할이 넓어지며 ‘순차 치료’의 개념이 등장했다. 이에 2차 치료에서 면역항암제를 사용하는 것이 낫다는 의견도 존재했던 상황.

홍 교수는 “이 의견은 잘못된 의견이다. NCCN과 같이 대규모 임상을 기반으로 한 모든 권고안에서 면역항암제는 ‘앞쪽에서 쓸 수록 효과가 좋다’고 말한다. 이는 반응률, 전체생존율, 무진행생존율, 2차 무진행생존율 모든 지표에서 이견이 없다”고 강조했다.

더불어 “티쎈트릭(성분명: 아테졸리주맙)도 병용요법으로 비소세소폐암에서 적응증을 추가한 것에 대해서는 1차에서 면역항암제 병용요법이 표준요법이라는 것을 다시 한번 증명해 준 것이라고 할 수 있다. 그러나 임상간 직접 비교는 할 수 없으니 어느 것이 더 좋다고 이야기 할 수는 없다”고 덧붙였다.

홍 교수는 “PD-1 억제제는 이미 비소세포폐암 치료에서 빼놓을 수 없는 존재다. 이제는 여기에 어떠한 약제를 병용해 조합하느냐가 과제다. 현재까지는 항암화학요법과의 병용으로 성공을 확인했으나, 여전히 부족한 점이 존재한다. 여러 전임상 연구와 바이오마커를 연구를 통해서 최적의 병용 파트너, 환자군을 찾아내는 것이 중요할 것 같다"고 전했다.