의료자문 중개구조 개편해야 한다는 주장 나와
'의료자문 표준내부통제기준' 재정비 필요성
보험사 돈 받는 중개업체의 조작 가능성 차단해야
최근 하지정맥류 수술 관련 의료자문 조작 의혹
"표준내부통제기준에 외부감사, 자문위원회 설치 기재"

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[파이낸셜뉴스] 의료자문 중개구조에 변화가 필요하다는 목소리가 커지고 있다. 보험사로부터 지급받는 수수료로 운영되는 중개업체를 통해 의료자문이 나가는 만큼 이 과정의 독립성과 투명성을 확보한 후 법제화를 통해 굳혀야 한다는 지적이다.

17일 보험업계에 따르면 금융감독원과 생명·손해보험협회가 지난 2021년 마련해둔 '의료자문 표준내부통제기준'을 재정비해야 한다는 요구가 나온다. 현재는 '의료자문 중개업체'의 정의만 담고 있어 별다른 행위 규제는 없다.

하지만 중개업체는 운영자금 대부분을 보험사로부터 지급받는 중개료에 의존하고 있어 보험사 입김에서 자유롭기 힘들다. 보험사에 불리한 결과를 그대로 내놓기 어렵다는 뜻이다.

최근 '하지정맥류 수술에 따른 입원 치료가 적정하다'는 의사 의료자문이 보험사와 중개업체를 거치면서 '입원이 필요한 내용은 확인되지 않았다'고 뒤바뀐 사례가 포착돼 개정 필요성에 한층 무게가 실리고 있다.

민병진 한국손해사정사회장은 "(애초 조작의 동기를 갖지 못하도록) 중개업체가 외부업무감사를 받게 하거나 독립적인 자문선정위원회 등을 통해 결정된 업체에 위탁을 해야 한다"며 "소속 병원뿐 아니라 의료자문 의사를 공개해 투명성도 확보해야 할 것"이라고 짚었다.

제도의 실효성을 높이려면 내부통제기준을 상위법에 귀속시켜야 한다. 현재는 2021년 8월 제정된 이후 자율통제지침에 머무르고 있다. 금융위원회와 금감원은 해당 기준을 금융사지배구조법에 편입하는 방안을 검토 중이다.

보험업계 관계자는 "지금은 규정을 어겨도 제재할 방법이 없는데 법의 테두리로 들어가면 구속력이 생길 것"이라며 "보험사는 의료자문이 보험금 부지급 또는 삭감 수단으로 남용되지 않도록 노력해야 한다는 내용은 있으나 처벌 조항은 없다"고 말했다.

다만 내부통제기준을 손보지 않은 채 법제화하면 독소조항에 의해 보험사 권한만 확대할 수 있단 우려가 있다. 중개업체에 대한 감시 체계를 정비해야 함과 동시에 제10조에 대한 수정도 필요하다고 평가된다.

의료자문 실시 대상이 폭넓게 규정돼 있어 보험사 담당직원 의사에 따라 주치의 소견 등이 있어도 의료자문에 넘길 수 있는 여지가 크기 때문이다. 의사가 '치료가 필요하다'고 결론 내려도 보험사가 재량으로 다시금 의료자문에 넘길 수 있다는 뜻이다.

근본적으로는 의료자문 체계가 보험가입자가 본인 보험금을 부지급하거나 깎는 작업에 돈을 지불하는 구조라는 비판도 제기된다. 보험료 중 순보험료에 포함되는 손해사정사 인건비, 의료자문 비용, 법률자문 비용 등을 보험사가 중개업체 등에 지급해 지급 거절이나 삭감에 쓰고 있다는 주장이다. 지난해 의료자문 중 보험금 부지급 혹은 삭감 비율은 28.3%였다.

민 회장은 "손해사정비용을 보험사가 관리하면서 의료자문이나 배상책임사건에서 피해자 과실을 키우려는 목적의 법률자문 등에 사용하고 있다"며 "제3의 독립 기관에 맡기는 게 합리적"이라고 강조했다.

손해보험협회 관계자는 "보험사가 과징금이나 과태료 위험을 지고 의료자문을 조작할 유인은 적다"며 "당국에서 추진 중인 내부통제기준 법제화 등은 정해지는 대로 진행할 것"이라고 말했다.