비만 치료제로 입소문이 난 위고비를 다이어트 목적으로 투약했다면 실손보험 대상이 아니어서 가입자들의 주의가 필요하다. 비만으로 인한 합병증인 고혈압과 당뇨 등의 치료목적은 보험금 청구를 할 수 있지만 비만에 대한 진료는 비급여 대상이란 판단에서다.

금융감독원은 이 같은 내용을 포함한 실손보험 관련 유의사항을 15일 공개했다. 

금감원 관계자는 "최근 건강보험 적용 대상이 아닌 비급여 치료와 관련해 실손보험 보장 여부에 대한 분쟁이 지속적으로 발생하고 있다"며 "보험 가입자는 병원 치료에 앞서 실손보험에서 보장 여부를 살펴 보험금 청구시 불이익이 없도록 주의할 필요가 있다"고 말했다.

금감원이 공개한 소비자 유의사항 주요 내용을 보면 비만 치료를 위한 의료행위(위소매절제술 등)와 약제비(삭센다·위고비 등)는 약관 상 보상을 받지 못할 수 있다.

실손보험 가입자 A씨는 병원에서 '비만'(주상병)과 '고지혈증'(부상병) 진단으로 위소매절제술을 받고 실손보험금을 청구했다. 위소매절제술은 음식 섭취량을 줄이기 위해 위를 관의 형태로 만들어주는(위축소) 수술이다.

보험사는 비만은 약관 상 보상하는 손해가 아니라는 이유로 해당 시술 비용에 대한 보험금을 지급하지 않았다.

또 다른 실손보험 가입자 B씨는 병원에서 '고혈당증' 진단에 '삭센다'를 처방받고 보험사에 실손보험금을 청구했다. 삭센다는 식욕이 떨어지는 효과를 일으켜 체중감소 효과가 있다고 알려진 약제품(주사제)이다.

보험사는 관련 약제비용이 전액 비급여 청구되는 등 일상 생활에 지장이 없는 경우에 사용한 것으로 보고 보상 대상이 아니라고 안내했다.

하지만 보건복지부는 "비만에 대한 진료는 비급여 대상이지만 비만과 관련된 고혈압과 당뇨병 등 합병증에 대한 진료, 비만수술과 이와 관련된 진료는 요양급여 대상"이라고 규정했다.

이에 금감원은 실손보험에서 비만 관련 의료비는 보상하지 않는 게 일반적이라 가입한 상품 약관을 잘 살펴봐야 한다고 조언한다. 비만이 아닌 당뇨 등의 치료 목적으로 위소매절제술이나 관련 약제를 처방받으면 건강보험(급여항목)이 적용, 본인 부담금에 대해선 실손보험에서 보상받을 수 있다는 점을 확인해야 한다.

또 다른 사례로는 신경성형술은 입원의료비가 아닌 통원의료비만 보상받을 수도 있다는 점을 확인해야 한다. 입원 필요성이 인정돼 지급받는 입원의료비는 약 150만원, 입원 필요성을 인정받지 못하면 통원의료비만 지급되는데 약 30만원 수준으로 차이가 크다.

신경성형술을 받은 후 합병증이나 경과 관찰 필요성 등이 나타나지 않으면 입원 필요성이 없었다고 판단돼 통원의료비 한도로 보험금이 지급된다.

이와 함께 피부건조증 치료를 위해 의사 처방을 받아 보습제(MD크림)를 여러 개 구입하고 실손보험금을 청구한 경우, 보험사는 통원 회차 당 1개의 보습제를 제외하면 의사가 주체가 된 의료행위로 볼 수 없어 보험금 지급을 거절했다.

대법원에서도 의사가 아닌 제3자가 주체인 보습제 구입비용은 보험금 지급 대상이 아니라는 취지로 판결한 바 있다. 보습제 구입 비용 등은 의사가 주체가 되는 의료행위 여부에 따라 실손보험에서 보상되지 않을 수 있어 유의해야 한다.

한편 해외에서 장기간 체류하면 해당 기간 실손보험료를 환급받을 수 있다. 피보험자가 연속해 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 제시하면 보험사는 해당 기간 실손보험료를 환급해야 한다.

금감원 관계자는 "실손보험료 환급을 위해선 연속해 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 입증해야 한다"며 "해지 후에는 환급이 어려울 수 있어 계약 해지 시 보험사에 환급 가능여부를 확인해야 한다"고 설명했다.